打壓藥企，美國的形象工程

拜登急了。

距離2024年美國大選還有不到11個月的時間，然而，多個機構進行的最新民調顯示，美國總統拜登的支持率下滑至“最低水準”。

《華盛頓郵報》報道稱，在最近的一次會議上，拜登用嚴厲措辭質問助手：為什麼他的民調數位低得令人無法接受？

美國消費者新聞與商業頻道（CNBC）19日發佈的“全美經濟調查”結果顯示，拜登的總體支持率降至35%。這是CNBC在拜登任期內記錄的最低支持率。

同日，《紐約時報》布與美國錫耶納學院聯合進行的一項民意調查顯示，拜登在選民中的整體支持率為37%。

美國曆史上的總統，有很多位都是在一片歡呼中上臺，在一片噓聲中落幕。當年把他們選上去的民眾，有時候毫無留情地又把他選下去。

這自然是因為政績與當初承諾不符，以及對手黨派的全力打壓與爭取。

在這種循環往復的競選、政客交鋒中，藥企也成了被打壓的對象。因為，對美國累積100多年的社會問題——美國醫療體系動刀子，成了歷任總統為民做主的形象工程。

拜登自然不想像當初被選下去的奧巴馬那般。但有人統計過，拜登當初承諾過的幾十項核心經濟政策，至今尚有大半仍未實現。

在承諾列表上，拜登曾表示將改善奧巴馬醫改，降低美國處方藥成本，免除學生貸款債務等。這些政策的實施無疑需要大量的政府支出，而拜登也確實通過《通脹削減計劃》和行政命令在努力推進改革，但在既得利益以及共和黨的阻擾下，有些也僅僅仍是在“想想”而已。

而此前，在宣佈參與2024年美國總統競選的聲明視頻中，拜登承認自己沒有做到當初的承諾，並希望選民幫助他完成承諾，即再給他四年時間。

著急的拜登正在有限的任期裡，動用橢圓形辦公桌百寶箱裡“所有的工具”，激進地推動多項改革：醫療、經濟……

讓形象工程不止於形象，尤其是打壓藥企，“為民做主”。

/ 01 / 醫改、藥價與選票

2021年1月28日，週四的一個上午，拜登坐在白宮的老闆椅上，簽署了一系列與醫療保健相關的指令備忘錄，稱要扭轉特朗普造成的“損害”。

其中包括推翻了特朗普前政府對墮胎的限制，重啟奧巴馬醫改，這兩個話題在美國一直頗有爭議，也是民主黨與共和兩黨歧見最深的議題。

眾所周知，美國是已開發國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度的國家。在美國，有4600萬左右的人缺乏醫療風險保障，他們屬於既買不起商業保險又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著的低收入階層，大約佔到了美國人口總數的15%。

2008年，奧巴馬在競選總統時將醫療改革作為其競選的主要綱領之一，於是就有了“覆蓋面廣”和“全民可負擔”的奧巴馬醫改。但說到底這個醫改的核心是，保障15%低收入階層的醫療權利。

據估計，“奧巴馬醫改計劃”實施後的10年內，總開支將達到1.2萬億美元。這些錢總的來說得從兩個方面籌得，一是聯邦政府減少其他專案的支出，另一大頭就是對中產階級及以上的階層加稅的方式，說白了就是讓他們為底層買單。

因此，對奧巴馬醫改最不滿的就是美國中產階層，他們的負擔最大，說是“全民可負擔”實則是一種強制性的保險，他們不僅稅收上漲了，保費也上漲了。

問題的關鍵是，奧巴馬醫改並沒有解決美國醫療現狀最關鍵的問題——看病貴，藥價貴。

從奧巴馬醫改推行第一天起，共和黨就信誓旦旦要廢除它，還要制定新的法案替代它，並將此作為動員共和黨票倉的利器。

於是，特朗普上臺的第一件事，就是計劃廢除這個不痛不癢還加深階層仇恨的奧巴馬醫改。只可惜，他失敗了。

後來，新冠疫情失控加上反種族歧視運動，讓特朗普在選舉年連任壓力倍增，為此，他也開始對美國醫療體系動刀子。

事實上，打壓藥企、降藥價，幾乎是美國曆任總統的形象工程。這更是每一屆民主黨總統為自己拉票的有效手段，口號先要喊得震天響，能不能做到再說。

/ 02 / 不得不打壓的藥企

美國政客們自然清楚，美國醫療體系積重難返，絕不是一兩個全民醫保的政策能夠挽救的。

問題的根源在於藥價貴、醫療服務價格貴，要解決也只有兩種辦法，要麼在全球最高的18%衛生GDP佔比上，繼續提高；要麼大刀闊斧砍製藥公司和醫院協會的定價。

前者壓根不現實，美國政府最苦惱的莫過於創新藥價格年年走高。

根據《美國醫學會雜誌》的一項新研究，從2008年到2021年，美國藥物上市價格每年增長20%，平均年用藥費用從2115美元到18萬美元以上。2020年到2021年，將近一半（47%）的新藥，以每年超過15萬美元的價格進入市場。

昂貴的藥價給美國政府帶來了極大的負擔。2021年的一份報告稱，過去一年美國在保健醫療上的支出達4.3萬億美元，這已經佔據了美國當年國內GDP的18%。

關於美國保健行業的高昂支出，巴菲特曾將其形容為“一條寄生在美國經濟之上的絛蟲”，不僅掏空了美國人的身體也掏空了美國人的財富。

無論誰坐在總統這個位子上，降低藥價不僅僅關係著美國人民的福祉，也事關他能否連任美國總統。

因為選票在人民手中。

不久前，美國進行的一項民意調查顯示，對處方藥成本的擔憂正變得越來越不是一個政策問題，而更多地成為跨黨派選民的“核心價值”。

三分之一的受訪者表示他們難以負擔藥物，他們也將這些高成本歸咎於製藥公司。同時表示支持旨在解決高額藥物成本的各種立法。

即使是莫耳爾資訊集團總裁、共和黨人埃裡克·艾弗森也表示，選民，無論他們是共和黨人、民主黨人還是獨立人士——男性、女性、所有年齡段、所有收入群體——基本上都支持降低處方藥價格的立法。

在選民心中這不再是一個政策辯論，而是每個人都認為處方藥價格太高了，政府需要採取一些措施。

實際上，90年代，針對高昂的藥價、藥企的暴利，美國曾爆發過一次洶湧的民意事件。

美國政客、僱員和病人發現，總體通貨膨賬只上升了3到4個百分點，但整體醫療費用上升了5到7個百分點，健康保險金上升了12到14個百分點，而在處方藥上的開支猛增了將近20個百分點。

新聞中描述了這樣的情形：老太大們被迫要在食品和藥品之間作出選擇，或是老兩口每個月輪流服藥，因為他們承擔不起兩個人的藥費。

而就在同樣的報紙和雜誌的商業報道中，還提到製藥業的利潤高達17%~18%，是美國最賺錢的行業。

於是公眾得出結論：大型製藥公司在從受著飢餓威脅的老太太的口袋中賺取黑心錢。

藥企被視作貪婪的巨獸。

1992年，民主黨人克林頓當選美國第42任總統，就任第五天就宣佈成立“國家醫改總統特別工作組”，牽頭醫改法案的起草工作。

克林頓醫改思路和前幾任總統類似，但除了保障全民就醫，還加入了降低醫療服務和藥品價格的機制。這自然引起了共和黨反對派的極力反抗，美國醫學會、保險協會和各大製藥公司也聯合起來，打出“增加政府開支”和“公民選擇權喪失”兩張牌。

改革幾乎寸步難行，在共和黨的攻勢下不堪一擊。3年後國會換屆時，民眾對克林頓虎頭蛇尾醫改方案的不滿，也發洩到了選票上，共和黨重新佔據兩院的人數優勢。

進入新世紀，這種社會主義福利與資本主義自由市場的鬥爭，公眾對健康需求與既得利益集團反對的碰撞，以及兩個具有不同價值體系的政黨之間的鬥爭依舊在繼續。

/ 03 / 拜登的醫保鐵拳

特朗普臨時抱佛腳，比如強烈主張允許聯盟醫療保險(Medicare)進行價格談判，美國人民壓根不買賬。

最終他被人民選下去了。

而拜登上臺的第一件事，就是宣佈重啟奧巴馬醫改。畢竟，這是極好的為民做主的形象工程。

在2020大選期間，拜登承諾，將在奧巴馬醫改法案基礎上繼續推進醫改程度，進一步擴大醫保覆蓋面。

具體措施包括增加民眾對醫保方案的選擇權，擴大醫保補貼、將針對老年人的聯盟醫療保險的適用年齡從65歲降至60歲等。

此外，民主黨人考慮的醫改內容還包括，政府強制降低藥價談判和創建政府經營的保險等。

奧巴馬曾在自傳中慨嘆，總統改變了他對時間的判斷：自己的努力很少能立竿見影，因為總統面對的大多數問題都是大問題，涉及的因素多種多樣，總統的每一舉措都需要幾個月才能完成，而主要的目標需要幾年甚至一個任期才能達成。

以龜步推動變革，這是理想與現實反差的一大寫照。

但是拜登等不及了。隨著大選的再次臨近，他加快了動作。

拜登政府開啟了一場轟轟烈烈的給藥物降價活動。去年，美國就通過了《通脹削減法案》希望通過“談判降價”及“價格漲幅不得超過通貨膨脹”等多個組合拳的形式，達到醫保控費目的。

但監管並不沒有止步於此，還在持續通過新的法案對藥企施壓。4月11日，美國參議院健康、教育、勞工和養老金（HELP）委員會又通過四項新法案，旨在通過促進仿製藥競爭和減少藥房福利經理的“福利”等措施，來控制藥品價格上漲的趨勢。

12月初，拜登政府又放出了新的“殺手鐧”——推翻專利政策。

美國藥價的瘋漲，離不開專利政策的加持。在專利保護期內，仿製藥物無法上市，獨佔市場的創新藥得以不斷提價，賺取更大的利益。

這種情況下，開放專利壟斷，讓更多的藥企參與到藥物的競爭中，或許是化解美國藥物高價問題的一個答案。

12月7日，拜登政府宣佈：政府將考慮推翻那些由政府資助開發的高價藥物的專利，讓這些藥企的競爭對手也能使用這些專利，通過這一方式有望降低藥物的價格。

用納稅人的錢研發出藥物，最後納稅人還需要花費巨額才能獲得這些藥物，顯然不合適，但這也是法律規定的。

1980年通過的《拜度法案》，給生物技術和產品授予專利權，允許國家資助或投資的科學專案通過專利許可進行商業交易，由此美國制藥走向“做藥就是做專利”的時代。

當時，在這項法案中同樣規定，聯邦政府保留對使用政府資助的研究產生的發明的部分權利，在某些合理的條件下允許向第三方開發人員授予許可，向公眾提供這些發明的益處。

雖然美國政府一直享有這樣的“介入權”，但在過去的幾十年裡，為了鼓勵創新，美國政府從來沒有甚至拒絕行使這一權利。

今年3月，因為近些年安斯泰來的恩雜魯胺在美國價格上漲了75%，三名美國參議員要求美國衛生與公眾服務部(HHS)對恩雜魯胺行使介入權。但這一要求遭到了拒絕，這也引起了公眾的憤怒。

9個月後，面對2024年大選，拜登為了獲得更大的勝算，不得不開展考慮啟封這一塵封已久的權利，以更激進的方式促使藥物降價。

/ 04 / 面子工程要做足

美國政治的一大特點是超長的競選時間。無論是總統還是參議員，花在競選的時間和精力，可能比執政參政還要長還要多。這種本末倒置，也造成了對選民的承諾與執政所面臨的各種阻礙之間的差距。

而競選的關鍵需要贏得選民，尤其廣大底層人民的心。也就是說，無論如何，面子工程要做足。

這種情況下，拜登政府真得會推翻專利政策嗎？

目前看，政府並不會廣泛使用介入權，眼下的計劃也還是圍繞著何時能使用這一權利，而非直接開始使用這一權利。

至於被納入專利放開藥物的範圍，據外媒報道，拜登政府針對的可能只是那些只有少數患者能夠負擔得，以及藥企通過提高價格來牟取利益的藥物。

當然，不同於特朗普在大選前做出的一系列口頭承諾，拜登政府這兩年為了醫改、降藥價，也是動了真刀真槍的。

根據HHS官網，拜登總統已將降低美國的處方藥成本作為一項關鍵優先事項。《通貨膨脹削減法案》規定HHS將定期調查處方藥價格上漲情況，對Medicare D和Medicare B部分中，漲價速度快於通貨膨脹率的藥物開出罰單，收取回扣。

其中Medicare D部分的藥物從2022年10月1日開始生效，而Medicare B部分的藥物則從2023年1月1日開始生效。

3月14日，美國公共衛生服務部公佈了Medicare B部分第一批需要交回扣的藥物，共涉及27種藥物，包括艾伯維的修美樂、輝瑞的Fragmin等。

這些藥品到2025年才需要支付回扣，但從2023年4月1日開始，病人支付這27個藥品的自付部分就開始按照該藥藥價增長等於通脹所得出的價格的一定比例來計算，這意味著實際上個人自付部分將降低，藥價降低已經開始了。

12月14日，醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發佈修訂後的Medicare處方藥通脹回扣計劃指南，以及48種需要交回扣的處方藥清單。

包括諾華的CAR-T療法Kymriah，Seagen的ADC藥物Adcetris，以及其與安斯泰來合作的尿路上皮癌藥物Padcev，安進的骨質疏鬆症藥物Prolia及急性淋巴細胞白血病注射劑Blincyto等也入選了。因為這些藥物的價格上漲超過了今年最後一個季度的通貨膨脹率。

事實上，美國醫保體系這種冰凍三尺的局面，不論進行任何改革都充滿了艱難和未知。更何況，為了爭奪利益，兩大黨之間的鬥爭一刻未停，甚至，拿醫保作為競爭籌碼。

不難想像，如果拜登落選，未來一定又有一位美國總統候選人，打著醫改的旗號上臺，繼而民主黨與共和黨的圍繞著選票的黨爭還會繼續延續。

而藥企，依舊是被打壓的對象。

當然，大藥企以及相關既得利益集團也不會坐以待斃，它們甚至不惜與政府對薄公堂。未來，藥企與美國政府的鬥爭將走向何方？